Section1 About You （申請者本人についての質問）
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| GIVEN NAME(S) (AS SHOWN IN YOUR PASSPORT) |
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| 名前 |
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| FAMILY NAME (AS SHOWN IN YOUR PASSPORT) |
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| 名前 |
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| OTHER NAMES ※日本人は該当しない人がほとんど |
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| (INCLUDING ANY NAMES YOU ARE KNOWN BY AND/OR |
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| ANY OTHER NAMES THAT YOU HAVE BEEN KNOW BY) |
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| 他の名前 |
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| SEX |
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| 性別 |
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| DATE OF BIRTH |
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| 生年月日 |
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| PLACE OF BIRTH ※ご両親に確認しましょう。 |
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| 出生地 （市町村を含む） |
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| COUNTRY OF BIRTH |
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| 出生地 （国） |
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| NATIONALITY |
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| 国籍 |
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| DO YOU HOLD, OR HAVE YOU EVER HELD, ANY OTHER NATIONALITIES? |
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| 他の国籍を持っている/持っていたか？ |
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| ※ご両親に確認しましょう。 |
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| WHAT IS YOUR MARITAL STATUS? 独身、既婚など |
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| Current passport or travel document number |
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| 現在のパスポート番号 |
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| Place of issue |
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| パスポート発行地 |
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| Issuing authority |
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| 発行機関 |
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| （記入例：日本の外務省の場合 Ministry of Foreign Affairs） |
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| Date of issue |
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| 発行日 （記入例：2010 年1 月5 日の場合 05Jan2010） |
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| Date of expiry |
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| 失効日 （記入例：2015 年1 月5 日の場合 05Jan2015） |
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| Is this your first passport? |
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| これは初めてのパスポートですか？ |
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| Yesの場合はSection3へ進みます。 |
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| No の場合は古いパスポート情報について以下の追加で質問がされます。 |
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| Passport or travel document number (if known) |
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| パスポート番号（分かる場合）、 |
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| 分からない場合にはexpiryもしくはunknownと記載 |
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| Place of issue ( if known) |
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| 発行地（分かる場合） |
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| 分からない場合にはunknownと記載 |
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| Where is this passport? |
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| パスポート所在地 |
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| Lost 紛失 |
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| Stolen 盗難 |
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| Expired 失効 （基本的に手元に無く、提出が出来ない場合はこちらをお選びください） |
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| With me手元にある （古いパスポートをお持ちの場合には、ビザ申請の際にご持参下さい） |
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| Apt/ Floor/ Suite/ Room/ Street アパート名、部屋番号 |
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| City/ Town/ Village/ Suburb/ State/ Province(where applicable) |
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| 番地から県名まで |
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| Country in which you live |
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| お住まいの国 Japanになります。 |
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| Postal Code/ Zip Code |
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| 郵便番号 |
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| How long have you loved at this address? |
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| この住居にはどれぐらいの期間お住まいですか？ |
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| （記入例：3 年の場合 3years） |
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| Home(landline)telephone number |
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| 自宅電話番号 （記入例：+81 03 5474 6231） |
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| ※無い場合は「None」とご記入ください。 |
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| Mobile telephone number |
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| 携帯電話番号 （記入例：+81 090 1234 5678） |
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| Will this be your contact details during the application process? |
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| 申請中の連絡先は上記で良いですか？ |
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| 引越し等をされない場合にはYesになります。 |
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| Yesの場合はSection 4へ進めます。 |
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| 留学前にお部屋を引き払うなど、ビザ申請後にすぐにご実家に帰られる場合などはNoになります。 |
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| その際には郵便番号を含む住所、自宅電話番号、携帯電話番号をご記入ください。 |
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Section 4 Your Family (ご家族について)
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| Do you have any children |
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| お子様はいらっしゃいますか？ |
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| Noの場合は次に進んで頂けます。 |
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| Yesの場合は詳細の質問に答える必要があります。 |
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| How many children do you have? |
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| 何人いらっしゃいますか？ |
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| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 （人数を選びます） |
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| Child’s given name |
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| お子様の名前 |
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| Child’s family name |
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| お子様の姓 |
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| Child’s place of birth |
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| お子様の出生地 （記入例：東京の場合Tokyo, Japan） |
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| Relationship to you |
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| あなたとの関係 |
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| Daughter 娘 Other その他 Son 息子 |
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| Child’s Nationality |
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| お子様の国籍 |
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| Please indicate whether they are travelling with you |
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| 上記のお子様は一緒に渡航されますか？ |
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| Yes, on my passport |
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| はい、私のパスポートで渡航します。 |
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| Yes, on their passport |
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| はい、自身のパスポートで渡航します。 |
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| No |
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| いいえ |
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| Child’s address details |
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| お子様の住所をご記入ください。 |
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| Will any other children be travelling with you? |
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| 他に未成年者と一緒に渡航されますか？ |
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| Yes（18歳未満の方と渡航される場合）は下記へ、 |
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| No の場合は次のYour Family (Father)へ |
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| How many other children will be traveling with you? |
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| 何人いらっしゃいますか？ |
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| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
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| Child’s given name 名 |
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| Child’s family name 姓 |
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| Child’s date of birth 誕生日 |
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| Child’s passport number パスポート番号 |
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| Child’s address details 住所 |
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| Your relationship to this child |
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| あなたとの関係 |
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| Brother 兄弟 Father 父 Mother 母 Other その他 Sister 姉妹 |
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| Your relationship to the parents |
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| 一緒に渡航される方の両親とあなたの関係 |
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| Brother 兄弟 Father 父 Mother 母 Other その他 Sister 姉妹 |
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| Your Family (Father) |
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| 申請者の家族（父） |
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| Father’s given name |
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| 父の名 |
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| Father’s family name |
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| 父の姓 |
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| Father’s date of birth |
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| 父の誕生日 |
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| Father’s place and country of birth |
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| 父の出生地と国 |
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| （記入例：東京都港区の場合 Minato-ku, Tokyo Japan） |
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| Father’s nationality/ nationalities |
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| 父の国籍 |
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| Your Family (Mother) |
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| 申請者の家族（母） |
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| Mother’s given name |
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| 母の名 |
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| Mother’s family name |
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| 母の姓 |
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| Mother’s date of birth |
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| 母の誕生日 |
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| Mother’s place and country of birth |
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| 母の出生地と国 |
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| （記入例：東京都港区の場合 Minato-ku, Tokyo Japan） |
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| ・Mother’s nationality/ nationalities |
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| 母の国籍 |
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Section 5 Immigration History (渡航暦について)
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| Have you ever travelled outside your country or residence, in the last 10 years? |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は後ほど渡航した日にち、期間、渡航先、滞在目的の入力が必要になります。 |
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| Please give the approximate date and duration and purpose of your stays. |
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| おおよその日にちや期間、滞在の目的をご記入ください。 |
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| （例：From １ Sep 2010 to 7 Sep 2010, 7days, USA, Sightseeing） |
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| Have you ever travelled to the UK in the last 10 years? |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は後ほど渡航した日にち、期間、滞在目的の入学が必要になります。 |
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| Please give the approximate date and duration and purpose of your stays. |
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| おおよその日にちや期間、滞在の目的をご記入ください。 |
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| （例：From １ Oct 2010 to 7 Oct 2010, 7days, Sightseeing） |
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| Have you ever been refused a visa for the UK? |
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| イギリスのビザを拒否されたことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は以下をご記入ください。 |
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| Where were you refused |
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| どこで拒否されましたか |
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| When did you apply |
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| いつ申請を行いましたか |
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| What type of visa did you apply for |
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| どのビザに申請しましたか |
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| Did you appeal the decision |
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| 審査結果に対し、申し立てをされましたか |
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| Yes Noで答えます。 |
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| How does this application differ |
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| 申請はどのように異なりましたか |
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| Have you ever been refused a visa for any country? |
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| 他の国でビザを拒否されたことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は詳細をご記入ください。 |
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| （拒否にあった日付、国、理由） |
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| Have you been granted a UK visa in the last 10 years? |
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| 過去10 年の間イギリスのビザを取得したことがありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は詳細をご記入ください。 |
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| （日付、目的、期間、参照番号） |
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| Have you been refused entry on arrival to the UK in the last 10 years? |
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| 過去10 年の間、イギリスへの入国時に入国を拒否されたことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は以下をご記入ください。 |
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| Where did this happen |
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| どこで拒否されましたか？ |
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| 参照番号（ある場合）や空港の場所をご記入ください。 |
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| 記入例：ヒースロー空港ターミナル5 で拒否された場合 LHR/TN5/ |
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| Why did this happen |
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| なぜ拒否されましたか？ |
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| When did this happen |
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| いつのことですか？ |
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| Did you appeal the decision |
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| 結果について申し立てされましたか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| If you appealed what was the outcome |
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| 申し立てをされた場合、結果はどうでしたか？ |
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| Have you ever been deported, removed or otherwise required to leave the UK? |
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| これまで、イギリスからの出国を求められたり、強制送還にあったことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は以下をご記入ください。 |
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| When was the notices served on you |
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| 通達はいつきましたか？ |
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| What type of notice was it |
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| どのような種類の通達でしたか？ |
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| Deportation Order APP104 IS151A |
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| If you appealed please give the details |
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| 申し立てされた場合は詳細をご記入ください。 |
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| Have you ever been deported, removed or otherwise required to leave another country? |
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| イギリス以外の国で出国を求められたり強制送還になったりしたことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は詳細をご記入ください。 |
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| Please give details |
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| Have you made an application to the Home Office to remain in the UK in the last 10 years? |
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| 過去10 年の間、イギリス国内でビザ申請をされたことがありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は以下にご記入ください。 |
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| Reason for application |
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| 申請理由 |
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| Please provide a date |
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| 申請日 |
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| Granted or Refused? |
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| ビザは発行されましたか、拒否されましたか？ |
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| Reference Number |
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| 参照番号 |
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| Reason ( if refused) 理由 |
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| （拒否された場合） |
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| Do you have a UK National Insurance Number? |
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| イギリスのNational Insurance Number をお持ちですか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| ※学生ビザで以前に留学をご経験の方はお持ちの場合が多いと思います。 |
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| その際は必ずご記入下さい。登録されているにも拘らず申告しない場合には、 |
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| ビザ却下の事由となります。 |
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| Yesの場合は以下をご記入ください。 |
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| Reason for getting a National Insurance Number |
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| Natoinal Insurance Number をとった理由 |
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| Nation al Insurance Number |
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| カード番号を入力します。 |
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| Do you have any criminal convictions in any country (including traffic offences)? |
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| 交通違反を含む刑事上の有罪判決を受けたことがありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| ※駐車違反等は刑事上の有罪判決等にはなりませんので、記入は不要です。 |
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| Yesの場合は以下をご記入ください。 |
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| Please give the date of the conviction |
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| 判決の日にち |
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| Where were you convicted |
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| どこで裁判がされたか |
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| What was the sentence |
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| 判決内容 |
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| Have you ever been charged in any country with a criminal offence for which you have not yet been tried in the court (including traffic offences)? |
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| 全ての国において交通違反を含む刑法上の罪がありまだ裁判になっていないものはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Yesの場合は以下をご記入ください。 |
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| ・Please give details including date, country and offense |
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| 日付、国、内容について詳細をご記入ください。 |
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| ※証明書類の提出が必須です。 |
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| In times of either peace or war have you, ever been involved in, or suspected of involvement in, war crimes, crimes against humanity or genocide? |
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| 戦争時、平和時にかかわらず戦争犯罪や人道に反する犯罪、虐殺などに関ったり、疑いをかけられた |
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| りしたことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Have you ever been involved in, supported, or encouraged terrorist activities in any country? Have you, ever been a member of, or given support to an organization that has been concerned in terrorism? |
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| 全ての国において、テロリスト活動に関ったり、援助をしたり、奨励したことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| Have you ever, by any means or medium, expressed views that justify or glorify terrorist violenceor that may encouraged others to terrorist acts or other serious criminal acts? |
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| テロリスト活動や深刻な犯罪行為を正当化したり、賞賛したりしたことはありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| ・Have you engaged in any other activities that might indicated that you may not be considered a person of a good character? |
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| 善良な市民とみなされない行為を行ったことがありますか？ |
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| Yes Noで答えます。 |
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| ※基本的にNoになります。 |
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